Стоматология (для зубных врачей)

Лекция 2 «Ткани зуба»

Дентин 

Дентин (dentinum) — твердая обызвествленная ткань, образующаяся преимущественно в процессе развития зуба, непосредственно ограничивает полость последнего и составляет основную его массу. С филогенетической точки зрения дентин является первичной тканью зуба, появляющейся раньше эмали и цемента. Снаружи дентин покрыт двумя другими обызвествленными тканями: эмалью и цементом, которые располагаются в различных отделах зуба.

Дентин имеет светло-желтую окраску; он обладает некоторой эластичностью и прочнее кости и цемента, но в четыре-пять раз мягче эмали. Зрелый дентин содержит 70 % неорганических веществ (преимущественно гидроксиапатит), 20 % органических (преимущественно коллаген) и 10 % воды. Дентин препятствует растрескиванию более твердой, но хрупкой эмали, покрывающей его в области коронки.

Дентин состоит из обызвествленного межклеточного вещества (substantia intercellularuis), пронизанного множеством дентинных, или зубных канальцев (canaliculi dentales), или трубочек, обеспечивающих трофику (греч. xpocpiKo — совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа) ткани.

В дентине существуют два слоя с различным расположением коллагеновых волокон.

1. Околопульпарный — внутренний, самый широкий слой, в котором преобладают более тонкие тангенциальные волокна (fibrae tangentiales dentini), или волокна Эбнера (V. Ebner, 1842—1925), проходящие в тангенциальном направлении относительно оси зуба; эти густо расположенные волокна перпендикулярны дентинным канальцам и обеспечивают прочность ткани зуба.

2. Плащевой — наружный, толщиной около 50 мкм, образующийся первым. В этом слое преобладают радиальные, или пре- дентинные коллагеновые волокна (fibrae predentinales) — волокна Корфа (К. Korff), расположенные параллельно дентинным канальцам; на боковых поверхностях коронки и в области корня эти волокна приобретают более косое направление. Матрикс (matrix, от mater — основа, буквально — мать) — многокомпонентная субстанция, в которую погружены все клетки, — плащевого дентина менее минерализован и содержит относительно меньше коллагеновых волокон.

Плотность расположения дентинных канальцев значительно выше в околопульпарном дентине (45—76 тыс./мм² в коронках премоляров и моляров), чем около эмалево-цементной границы (15— 20 тыс./мм²).

Диаметр дентинных канальцев уменьшается в направлении от пульпарного конца (2—3 мкм) к границе между эмалью и дентином (0,5—1 мкм).

Благодаря тому, что дентин пронизан огромным числом трубочек, несмотря на свою плотность, он обладает очень высокой проницаемостью, что обусловливает быструю реакцию пульпы на повреждение дентина.

При кариесе дентинные канальцы служат путями распространения микроорганизмов.

Электронная микроскопия дентина показала, что существуют еще два вида дентина:

1) интертубулярный — расположенный между дентинными канальцами;

2) перитубулярный — образующий их стенки.

Интертубулярный дентин (dentinum intratubulare) в процессе развития зуба образуется первым как в плащевом, так и в около- пульпарном слоях и состоит в основном из обызвествленных коллагеновых фибрилл, диаметр которых варьирует от 50 до 200 нм. Кристаллы гидроксиапатита расположены вдоль оси фибрилл.

Перитубулярный, или интратубулярный дентин (d. peritubulare) — слой дентина, непосредственно окружающий каждую дентинную трубочку и образующий ее стенку; степень его минерализации выше, чем у интертубулярного. Кроме того, толщина его слоя по мере приближения к эмалево-цементной границе возрастает в среднем от 44 до 750 нм.

Перитубулярный слой слабо выражен в зубах молодых людей и отсутствует в стенках дентинных трубочек; содержание в нем органических веществ минимально.

При декальцинации (de — извлечение, уничтожение, calx, calcis — известь) — процессе удаления солей извести из минерализованных тканей (костей, зубов, петрификатов) для последующего гистологического и гистохимического их изучения — перитубулярный дентин полностью исчезает. Это обстоятельство имеет важное значение для клиницистов — при деминерализации дентина в процессе развития кариеса и при проведении протравливания (нанесение кислоты для улучшения адгезии тканей зуба) перитубулярный дентин разрушается значительно быстрее интертубулярного, что приводит к расширению трубочек и увеличению проницаемости ткани.

Изнутри стенка по всей дентинной трубочки покрыта тонким слоем органического вещества — пограничной пластинкой, или мембраной Нейманна (Е. С. Neumann, 1834—1918).

В дентинных канальцах располагаются отростки одонтобластов (специализированные клетки пульпы зубного зачатка, образующие дентин и обеспечивающие его трофику), а в начальной их части — нервные волокна, окруженные тканевой (дентинной) жидкостью. Дентинная жидкость — транссудат из периферических капилляров пульпы, по белковому составу сходный с плазмой. В норме дентинная жидкость заполняет периодонтобластическое пространство (находящееся между отростком одонтобласта и стенкой дентинной трубочки; оно содержит дентинную жидкость, нервные волокна и др.) и перемещается в центробежном направлении — от пульпы к эмали. Периодонтобластическое пространство у пульпарного края канальца очень узкое; оно расширяется на периферии слоя дентина.

Основная функция дентинной жидкости — трофическая, как для дентина, так и для эмали, в которой проводящими путями являются органические образования — эмалевые пластинки, пучки и веретена.

При различных воздействиях на дентин происходит изменение скорости и направления тока дентинной жидкости, раздражение нервных окончаний в периферическом слое пульпы и в результате — возникновение боли. Согласно так называемой гидродинамической гипотезе, боли, различные температурные и механические, воздействия на дентинные трубочки, их высушивание (при пломбировании зуба), аппликация гипертонических растворов приводят к быстрым, «ударным» перемещениям дентинной жидкости, вызывающим раздражение свободных нервных окончаний в пульпе.

В результате прогрессивного отложения перитубулярного дентина в дентинных канальцах с течением времени происходит их постепенное сужение и облитерация (obliteratio — уничтожение) — заращение, закрытие полости, просвета. Эти изменения могут быть связаны как с естественным процессом старения, особенно в корневом дентине («физиологический» склероз), так и с различными патологическими процессами — например, кариесом или патологической стираемостью («патологический» склероз).

Благодаря пропитыванию минеральными солями канальцев и их содержимого показатели преломления канальцев, расположенных в определенном участке, и основного вещества дентина выравниваются, поэтому такие участки кажутся прозрачными. Это так называемый прозрачный, или склерозированный дентин.

Вследствие сниженной в результате склерозирования проницаемости дентина возможно продление срока жизнеспособности пульпы, в связи с чем некоторые исследователи считают этот процесс своеобразной защитной реакцией. Склерозирование дентинных канальцев приводит к снижению чувствительности зуба.

При патологических процессах (кариес, повышенная стираемость зубов) или в результате препарирования зубов нередко гибнет часть одонтобластов, и внутренние окончания пораженных дентинных канальцев закупоривает иррегулярный дентин. Содержимое этих канальцев распадается, а полости канальцев заполняют газообразные вещества; при оптической микроскопии шлифов измененные участки ткани выглядят в проходящем свете черными, а в отраженном — светлыми. Е. W. Fich (1932) назвал эти области «мертвыми путями»; чувствительность дентина в них также снижена.

Различают первичный, вторичный и третичный дентин. Первичный и вторичный дентин располагаются вдоль всей границы пульпы.

Первичный дентин образуют одонтобласты (со средней скоростью А—8 мкм в сут.) в период формирования и прорезывания зуба.

Вторичный дентин (регулярный, физиологический, заместительный) — часть околопульпарного дентина (d. juxtapulpare) — образуется в сформированном зубе после прорезывания. На протяжении всей жизни (при сохранности пульпы) продолжается непрерывная продукция небольшого количества дентина; с возрастом скорость этого процесса снижается.

Неравномерное отложение вторичного дентина — в основном на боковых стенках, крыше и дне (в многокорневых зубах) пульпарной камеры — приводит к изменению формы и уменьшению объема полости зуба; в частности, сглаживаются рога пульпы. Толщину слоя вторичного дентина можно использовать в качестве одного из показателей для оценки возраста индивидуума.

Третичный дентин (иррегулярный, вторичный, репаративный, заместительный) образуют только клетки, непосредственно реагирующие на действие раздражающих факторов, т. е. он располагается локально в любом участке стенки пульпарной камеры, чаще всего — в области рогов пульпы.

Третичный дентин — продолжение первичного и вторичного регулярного дентина — обычно неравномерно и слабо минерализован; для него характерны неправильная форма или отсутствие дентинных трубочек и разнообразные включения.

Обызвествление дентина идет неравномерно. В результате этого в зубах взрослого человека сохраняются зоны гипоминерализованного дентина:

1) интерглобулярный дентин, отличающийся от обычного только отсутствием в его составе солей кальция (выработка органического матрикса, состоящего из коллагена, не нарушена, архитектоника дентинных трубочек не изменена);

2) зернистый слой Томса (Т. С. Thornes, 1846—1928) — полоска на периферии корневого дентина, расположенная вдоль его границы с цементом и состоящая из мелких слабо обызвествленных участков (гранул, зерен) (есть мнение, что гранулы соответствуют образующим петли срезам конечных отделов дентинных трубочек);

3) предентин — зона постоянного роста дентина, или дентинногенная зона — самая внутренняя, обращенная к пульпе часть околопульпарного дентина, прилежащая непосредственно к слою одонтобластов (ширина этой зоны колеблется от 10 до 50 мкм; через нее проходят дентинные канальцы и волокна Томса, или дентинные отростки одонтобластов (processus odontoblasti dentini); зона предентина — тонкая полоска, в которую вдаются шаровидные поверхности обызвествленных участков дентина (дентинные «шары»), вследствие чего линия, разделяющая обызвествленную и внутреннюю необызвествленную части, имеет неровный волнообразный вид).

Эмаль

Эмаль (enamel), располагающаяся поверх дентина, тесно с ним связана и структурно (дентиноэмалевым соединением), и функционально как в процессе развития, так и после завершения его формирования. Эмаль, защищающая дентин и пульпу от воздействия внешних раздражителей и называемая тканью условно, поскольку не содержит клеток и является производной эпителия, который ее секретирует и минерализует, в процессе развития зуба проходит три стадии формирования:

1) секреторная;

2) стадия созревания;

3) зрелая эмаль.

Зрелая эмаль — самая твердая часть зуба, плотность которой возрастает по направлению от его пульпарной части к окклюзионной поверхности, — содержит:

• 95 % минеральных веществ (преимущественно гидрокси-, хлор-, карбонат- и фторапатит);
• 1,2 % органических веществ;
• 3,8 % воды (как связанной, так и свободной).

Эмаль неспособна к регенерации и с возрастом постепенно истирается. Вместе с тем эмаль постоянно участвует в обмене веществ, которые могут проникать в нее как со стороны подлежащего дентина, так и со стороны полости рта.

В здоровой эмали, кроме эмалевых призм и окружающего и соединяющего их межпризменного вещества (толщиной 0,8—1,0 мкм), присутствуют своеобразные структуры (пластинки, пучки и веретена) — участки недостаточной минерализации (дефекты) ткани, отличающиеся формой, расположением и процентным содержанием органических и минеральных веществ.

Эмалевые призмы (prismae enameli) — структурно-функциональные единицы эмали — тонкие, удлиненные, S-образно изогнутые, собранные в пучки образования; толщина их колеблется от 3 до 6 мкм, длина также варьирует. Поскольку призмы располагаются перпендикулярно к поверхности эмали, в пришеечном отделе они направлены практически горизонтально, а по мере приближения к жевательной поверхности — под косым под углом к горизонтальной плоскости. На жевательной поверхности призмы расположены почти вертикально; концы их пучков частично закручены.

Расположение эмалевых призм представляет интерес для врачей- стоматологов; при препарировании зубов одни участки призм оказываются сошлифованными в продольном направлении, а их продолжения — в поперечном и косом.

Правильное чередование поперечных (диазоны) и продольных (паразоны) пучков эмалевых призм на шлифах зуба объясняет возникновение при оптической микроскопии темных и светлых полос, пересекающих толщу эмали в радиальном направлении, — так называемых эмалевых полосок (striae enameli), или чередующихся эмалевых полосок (striae adamantinae alternatae), или полос Гунтера — Шрегера (J. Hunter, 1728—1793; S. Schreger, 1768—1833). Они лучше всего видны в отраженном свете (рис. 1) благодаря неодинаковому отражению света от поперечно и продольно сошлифован- ных участков одних и тех же эмалевых призм.

Рис. 1. Микрофото продольного шлифа эмали зуба в отраженном свете. Ув. 400

Помимо полос Гунтера — Шрегера, в эмали часто бывают видны линии, или полосы Ретциуса (G. М. Retzius, 1842—1919), которые на продольных шлифах имеют вид симметричных арок, идущих косо от поверхности эмали к границе между дентином и эмалью и окрашенных в желто-коричневый цвет. На поперечных шлифах они представляют собой концентрические круги и напоминают кольца роста на стволах деревьев.

Линии Ретциуса являются ростовыми линиями эмали; их формирование связывают с периодичностью процессов обызвествления эмали, приблизительно равной одной неделе, когда можно видеть семь-девять линий, расположенных с интервалом около 16 мкм. При нарушениях процессов образования эмали число этих линий возрастает; если эти патологические изменения вызваны общими заболеваниями, то сходная картина присутствует во всех зубах больного.

Эмалевые пластинки (lamella enameled) — тонкие листовидные структуры, расположенные в толще эмали и тянущиеся от ее поверхности до дентиноэмалевой границы; большая их часть расположена в области шейки зуба. Их можно увидеть только на поперечных шлифах зуба: в отличие от трещин эмали, они заполнены органическим веществом, сохранившимся после декальцинации.

Клиническое значение эмалевых пластинок дискутабельно; некоторые исследователи полагают, что они служат путями распространения микроорганизмов с поверхности эмали в ее глубину и тем самым способствуют развитию кариеса.

Эмалевые пучки (fasciculus enameli), похожие на пучки травы, встречаются значительно чаще пластинок. Они имеют вид конусовидных образований, обращенных своей вершиной перпендикулярно к дентиноэмалевой границе, и проникают в эмаль приблизительно на 1/5—1/3 ее толщины; интервалами между ними равны приблизительно 100 мкм.

Эмалевые веретена (fusus enameli) — короткие, длиной в несколько мкм, булавовидные или веретенообразные структуры, расположенные во внутренней трети эмали перпендикулярно дентиноэмалевой границе и не совпадающие по направлению с эмалевыми призмами (рис. 2); чаще всего их фиксируют в области жевательных бугорков моляров и премоляров.

Дентиноэмалевое соединение (junctio dentinoenameli) — граница между эмалью и дентином — имеет неровный фестончатый вид, что способствует более прочному соединению этих тканей. При использовании сканирующей электронной микроскопии на поверхности дентина в области дентиноэмалевого соединения видна система анастомозирующих гребешков, вдающихся в соответствующие им углубления в эмали.

Рис. 2. Участок шлифа зуба в области дентиноэмалевой границы:

Э — эмаль;

Д — дентин;

Ц — цемент;

П — пульпа;

ДЭГ — дентиноэмалевая граница;

ЭПЛ — эмалевые пластинки;

ЭПУ — эмалевые пучки;

ЭВ — эмалевые веретена;

ЭП — эмалевые призмы;

ДТ — дентинные трубочки;

ИГД — интерглобулярный дентин.

Толщина слоя эмали в различных отделах коронки постоянных зубов неодинакова; она достигает максимума в области бугорков (2,3—3,5 мм); на боковых поверхностях этот параметр варьирует от 1 до 1,3 мм. Наиболее тонкий слой эмали (0,01 мм) покрывает шейку зуба.

Слой эмали временных зубов не превышает 1 мм (0,8—1,0 мм).

Цемент

Цемент (cementum) — специализированная обызвествленная соединительная ткань, покрывающая снаружи дентин корня (корней) и шейки зуба на всем его протяжении. Основная функция цемента — соединение коллагеновых волокон периодонтальной мембраны (англ, periodontal membrane), или периодонтальной связки (англ, periodontal ligament), или периодонта, или десмодонта (плотная соединительная ткань, расположенная между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтального пространства — узкой щели между цементом корня зуба и стенкой зубной альвеолы) с тканью зуба, способствуя укреплению его в зубной альвеоле.

Кроме того, цемент защищает дентин корня от повреждающих воздействий и выполняет репаративные функции (связанные с регенерацией, происходящей после повреждения чего-либо). Цемент подразделяют на первичный и вторичный.

Первичный цемент (бесклеточный), состоящий из обызвествленного межклеточного вещества, содержащего коллагеновые волокна и основное вещество, непосредственно прилежит к дентину, покрывая боковые поверхности корня тонким слоем. Толщина этого слоя колеблется от 30 мкм в области границы между цементом и эмалью до 230 мкм у верхушки корня зуба.

Вторичный цемент (клеточный), содержащий значительное количество цементобластов (клетки, расположенные на поверхности цемента и обеспечивающие отложение его новых слоев) и цементоцитов (одноядерные клетки, расположенные в полостях, или лакунах внутри цемента), расположен у верхушки (верхушек) корня и в области фуркаций (furcatus — разделенный), или межкорневых отделов (для многокорневых зубов). Толщина этого слоя, варьирующая в широких пределах — от 100 до 1500 мкм, — наиболее выражена в молярах.

В отличие от костной ткани, в которой одновременно и постоянно разрушаются остеоны, и образуются новые, резорбции цемента не происходит. Наоборот, в течение жизни вновь образующаяся цементная ткань откладывается на поверхности предыдущих, утративших свою жизнеспособность слоев, что нередко проявляется слоистостью вторичного цемента.

Пульпа

Пульпа зуба (pulpa dentis) — рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая его полость; в пульпе присутствует значительное количество нервных окончаний, кровеносные и лимфатические сосуды. В коронке пульпа образует выступы (рога), как правило, соответствующие контуру окклюзионной поверхности зуба (окклюзионный контур).

Пульпа почти полностью окружена дентином и является единственной неминерализованной тканью зуба, основной функцией которой является поддержание структурно-функционального состояния дентина. На периферии пульпы расположены одонтобласты — специализированные клетки, образующие дентин и обеспечивающие его трофику.

Пульпу делят на:

1) коронковую;

2) корневую.

Коронковая пульпа представлена рыхлой соединительной тканью с нежной сетью коллагеновых, преколлагеновых и эластичных волокон с большим количеством разнообразных клеточных элементов; в ней расположена большая часть сосудов и нервов, проникающих в полость зуба через верхушечное отверстие корня, а также через дополнительные отверстия.

Коронковая пульпа заканчивается несколько ниже устья корневого канала (место перехода полости коронки в корневой канал), что является обоснованием для расширения этого устья при эндодонтическом лечении — направлении стоматологии, занимающемся терапией заболеваний пульпы и тканей периодонта.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает большей плотностью, чем коронковая.

Пародонт

Пародонт — комплекс тканей, окружающих зуб и удерживающих его в альвеоле. Он состоит из:

• десен;
• периодонта и его волоконного аппарата;
• поверхностного цементного слоя корней зубов;
• костной ткани альвеолярного отростка челюсти.

При разжевывании пищи жевательная мускулатура развивает значительное давление, которое могло бы разрушить костные ткани (и зуб, и альвеолу), если бы структуры пародонта не распределяли это давление (амортизация жевательного давления).

Пародонт — постоянно действующая динамическая структура, реагирующая на каждое функциональное и лечебное раздражение приспособительной тканевой перестройкой, зависящей как от возрастных периодов, деятельности нейроэндокринной и иммунной систем, так и от изменений окклюзионных параметров (жевательные движения, парафункции жевательных мышц — непроизвольные сокращения мимической мускулатуры, прикусывания губ, щек, языка и др.).

Трофическим центром всех тканевых преобразований является периодонт, который особенно чувствителен к каждому изменению давления в периодонтальном пространстве. Именно эта особенность является основой ортодонтии — раздела стоматологии, занимающегося изучением этиологии, диагностики, методов профилактики и лечения зубочелюстных аномалий.

Физиологическая жевательная нагрузка при здоровом пародонте способствует нормальной трофике и обмену веществ, стимулирует процессы роста и развития в периоде формирования зубочелюстной системы, а после его завершения сохраняет правильные анатомические соотношения тканей пародонта и полноту его функций. Далее, на протяжении всей жизни происходит физиологическая перестройка тканей пародонта.

Клиническая практика показывает, что, несмотря на очевидную необходимость выявления местных факторов, по крайней мере, половина из них остается незамеченной при первичном осмотре полости рта. А своевременно не устраненные местные причины будут продолжать свое неблагоприятное воздействие даже после проведенного лечения.

Коронка зуба

Коронка анатомическая — часть зуба, покрытая эмалью. Коронка имеет различную форму, зависящую от функции зуба, и снабжена режущим краем или жевательными бугорками.

Коронка клиническая (corona clinico) — часть зуба, выступающая над поверхностью десен и обращенная в полость рта, — в молодом возрасте обычно соответствует анатомической.

У недавно прорезавшегося зуба в полость рта выступает лишь часть анатомической коронки, т. е. клиническая коронка меньше анатомической.

Напротив, с возрастом или в результате заболеваний тканей пародонта в полость рта может выступать не только анатомическая коронка, но и участки зуба, не покрытые эмалью, в этом случае клиническая коронка будет больше анатомической. При этом область плотного прикрепления эпителия десны (клиническая шейка) смещается в апикальном (apex — верхушка) — верхушечном, конечном — направлении от анатомической шейки (граница между дентином и эмалью).

Толщина твердых тканей в разных участках зуба является динамической величиной и зависит, с одной стороны, от возрастной кальцификации тканей и отложения вторичного дентина, а с другой стороны, от степени стирания тканей.

Толщина крыши полостей моляров (рис. 3) колеблется от 3,5 до 5,0 мм при толщине эмали, равной 1—1,5 мм.

Рис. 3. Толщина твердых тканей постоянных моляров, мм

У молодых людей расстояние от режущего края резцов до пульпы колеблется от 2,5 до 3 мм (рис. 4).

Рис. 4. Толщина твердых тканей центрального постоянного резца верхней челюсти (мм) в зависимости от возраста: а — 20—24 года; б — 40 лет и старше

Контактные поверхности являются основным полем деятельности стоматолога; безопасной глубиной препарирования тканей считают 2 мм в области боковых зубов. Средняя толщина (мм) контактных поверхностей стенок зубов в области шейки у молодых людей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Средняя толщина (мм) контактных поверхностей стенок зубов в области шейки у молодых людей

В клинической практике следует учитывать и возрастные изменения зуба:

• стираемость эмали и дентина контактных площадок, вследствие которой уменьшается мезиально-дистальный (в направлении от срединной линии челюсти к ее краям) размер коронки зуба — в среднем на 0,3 мм в течение 20 лет — и зуб в дуге смещается медиально;
• уменьшение полости зуба вследствие отложения вторичного и заместительного дентина;
• отложение вторичного цемента на верхушке корня в соответствии с направлением жевательной нагрузки, что приводит к увеличению расстояния между верхушкой и верхушечным отверстием корня.

Корень зуба

Заостренную часть корня называют верхушкой корня зуба (apex radicis dentis), или апексом.

Каждый корень зуба имеет один или несколько каналов — часть полости зуба, в которых расположена пульпа. Канал корня зуба начинается от пульпарной полости устьем, не всегда хорошо выраженным, и заканчивается верхушечным отверстием (анатомический апекс).

Помимо главного канала, различают дополнительные, или боковые (латеральные) каналы, которые открываются на разном уровне корня. Дополнительные каналы в области апекса называют дельтовидными разветвлениями.

Корневой канал делят на три части (трети):

1) коронковую (устьевую);

2) среднюю;

3) верхушечную (апикальную).

В канале различают большой дентинный конус и малый — цементный; вблизи апекса они соединяются, образуя так называемое физиологическое отверстие (физиологический апекс, верхушка), диаметр которого равен приблизительно 0,2 мм, — границу между корневой пульпой и тканями периодонта.

Врачу необходимо различать следующие понятия:

• анатомический апекс;
• физиологический апекс;
• рентгенологический апекс.

После прорезывания зуба анатомическое отверстие верхушки корня зуба соответствует физиологическому. Затем в результате отложения цемента в области апекса анатомическое отверстие отделяется от физиологического.

В эндодонтии применяют термин «рентгенологический апекс» — крайняя точка изображения корня зуба на рентгеновском снимке.

Анатомический и рентгенологический апексы могут не совпадать.

Физиологический апекс (часть корневого канала, находящегося на уровне границы между дентином и цементом) отступает от рентгенологического на 1,5—2,0 мм.

Ткань ниже физиологического апекса расценивают как часть периодонта (periodontum), или перицемента (pericementum) — соединительнотканного образования, заполняющего периодонтальную щель — пространство между корнем зуба и стенками альвеолы; ширина этой щели варьирует от 0,1 до 0,25 мм. В связи с изложенным практически все эндодонтические манипуляции проводят, не затрагивая физиологического апекса.

Корневой канал имеет сложную форму за счет изгибов, выступов, бухт. На поперечном срезе канал имеет круглую, овальную или щелевидную форму. Вне зависимости от исходной формы в апикальной части канал становится цилиндрическим.

Существуют различные варианты строения корневых каналов.

Бренк (1982) выделил четыре основных типа каналов в однокорневых зубах:

I — один корневой канал, продолжающийся на всем протяжении от пульпарной камеры до верхушки корня (рис. 5а);

II — два корневых канала, начинающиеся от камеры, сливаются недалеко от верхушки и заканчиваются одним верхушечным отверстием (рис. 5б);

III — два корневых канала, продолжающиеся на всем протяжении от пульпарной камеры, заканчиваются двумя отдельными верхушечными отверстиями (рис. 5в);

IV — один корневой канал, разветвляющийся в апикальной части корня на два самостоятельных канала, заканчивающихся двумя апикальными отверстиями (рис. 5г).

Рис. 5. Типы корневых каналов в однокорневых зубах

Особенности топографии пульпарной полости в различных группах зубов. При проведении эндодонтического лечения необходимо учитывать некоторые топографические особенности пульпарной полости в различных группах зубов.

1. В боковых зубах пульпарная занимает нижнюю треть высоты коронки (рис. 6а), а в передних — достигает середины ее высоты (рис. 6б, 6в).

2. Коронки нижних центральных резцов наклонены орально (в сторону языка или нёба) на 170°, что значительно усложняет манипуляции в канале.

3. В верхних молярах щечные рога пульпы выступают над уровнем остальных; в нижних — передние (медиальные) рога выше задних (дистальных).

4. Кратчайшие пути к пульпе — из центра фиссур (естественные углубления в жевательной поверхности коронок боковых зубов) к щечно-медиальному бугру — для верхних моляров и к медиальным буграм — для нижних.

Рис. 6. Пульпарная полость в различных группах зубов